CONTEXTE
Vous présentez une insuffisance rénale chronique au stade terminal ou pré terminal. Votre ou vos reins ne fonctionnent plus suffisamment pour assurer l’épuration de substances toxiques qui s’accumulent dans votre organisme. L’équipe de néphrologie vous a présenté les différents modes de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et les différents types de dialyses possibles et il a été décidé de vous orienter vers l’hémodialyse. L’hémodialyse consiste à faire circuler le sang de votre organisme dans une machine (rein artificiel) qui va assurer la filtration et l’élimination des déchets (que vos reins ne peuvent plus éliminer) avant que le sang « nettoyé » ne vous soit restitué.
Le fonctionnement de la machine de dialyse impose d’avoir des débits sanguins élevés au niveau des deux aiguilles placées dans vos veines. Une de ces aiguilles permet d’amener le sang à la machine de dialyse et l’autre de restituer le sang dans votre organisme.
La fistule est indispensable pour pouvoir alimenter le circuit de la machine de dialyse, elle permet de créer un vaisseau de gros calibre, facile à ponctionner, et de fort débit.
PRINCIPE DE L’INTERVENTION
La constitution d’une fistule artério-veineuse (FAV) consiste à brancher une veine ( supericielle mais de faible débit) sur une artère (profonde mais de gros débit) d’un de vos bras. Ceci permet d’augmenter le débit sanguin dans la veine choisie, et son calibre. Ceci nécessite un délai de maturation de la veine de 4 à 6 semaines. Ainsi quand la veine est mature, on peut la ponctionner pour faire la dialyse et de permettre le fonctionnement de la machine de dialyse
D'une façon générale, il est préférable d'utiliser vos propres veines et de réaliser le branchement aussi proche de la main que possible. Ces deux impératifs sont parfois contradictoires et le chirurgien qui vous opérera décidera d'utiliser au mieux pour votre cas soit une de vos veines, soit parfois une prothèse biologique ou synthétique.
En fonction du geste réalisé et du bilan pré-opératoire, l'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale (seule la zone de la cicatrice est anésthésiée), loco-régionale (seul le bras est anesthésié) ou générale.
La durée d’hospitalisation peut varier. Elle est habituellement de 24 heures mais peut être prolongée en particulier si un drain a été mis en place en fin d’intervention.
COMPLICATIONS
Des complications peuvent survenir. Les deux principales sont la thrombose (la veine de la fistule se bouche) et l'infection. Le risque de thrombose est de 2 à 5 % durant les 48 premières heures. Le risque de thrombose est de 5 à 10 % au cours de la première année pour les fistules sans prothèse et de 30 % pour celles avec prothèse. Il est important que vous reconnaissiez cette complication aussi tôt que possible et que vous préveniez votre équipe de dialyse. Le signe qui vous permettra de vous apercevoir que votre fistule est bouchée est la disparition du frémissement que vous sentez habituellement à son niveau. Votre réflexe doit être de vous rendre dans votre centre de dialyse pour confirmer la thrombose et que soit débouchée votre fistule. Vous serez alors réadressé en urgence auprès de votre chirurgien pour organiser ce geste, qui se déroule à nouveau au bloc opératoire.
Le risque infectieux est d'environ 2 % pour les fistules utilisant vos veines propres, 6 % pour les greffons biologiques et 12 % pour les greffons prothétiques.
Les autres complications sont
- douleurs au niveau de la main quand la fistule aspire trop de sang et votre main n’en reçoit plus assez, pouvant nécessiter une réintervention pour ramener d’navantage de sang qu niveau de votre main.
- Hyperdébit et retentissement excessif de la fistule de votre cœur. Celui-ci sera régulièrement surveillé par votre médecin néphrologue.
- Débit insuffisant par apparition de rétrecissements (sténoses) au niveau de la veine de la fistule, qui peuvent nécessiter un réintervention au bloc opératoire pour dilater ces zones de rétrecissement. Ceci ne nécessite en général pas de “réouverture chirurgicale”, la sténose est “ouverte” à l’aide d’un ballon introduit par simple ponction de la fistule.
- Apparition d’anévrisme (dilatation excessive) au niveau de la veine, pouvant nécessiter un réintervention pour diminuer le calibre de la veine.
- Saignements prolongés au niveau des points de ponction de la fistule. Ils sont le plus souvent en rapport avec une sténose sur la veine de la fistule, qui entraine une augmentation de pression dans la veine et favorise le saignement. Il vonvient alors de traiter la sténose.
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SURVEILLANCE
Les résultats de la création de fistule artério veineuse pour hémodialyse sont bons. Elle permet le plus souvent d’être branché à la machine de dialyse dans les 6 semaines qui suivent la création de la fistule.
Malgré tout une surveillance assidue s’impose pour eviter la survenue de complications, et surveiller le développement de la fistule.
La surveillance d’une fistule est tout d’abord clinique : surveillance du frémissement de la fistule tous les jours, surveillance de son diamètre, signaler des douleurs inhabituelles à votre néphrologue. La surveillance est également réalisée par échographie auprès d’un angiologue spécialisé : mesure de diaètre, du débit, recherche de sténose.
Le développement de votre fistule après sa création nécessite une surveillance attentive de tous les opérés 6 semaines après l’intervention par échodoppler auprès d’un angiologue.
EN RÉSUMÉ
Ces explications ne peuvent être exhaustives et votre néphrologue a également été informé des propositions thérapeutiques qui vous ont été faites. Nous restons à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire sur tel ou tel point particulier que vous auriez insuffisamment compris et que vous souhaiteriez faire préciser.
