Pôle de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire


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Le pontage fémoro-poplité

Les examens ont montré une atteinte importante de votre artère fémorale superficielle qui nécessite une intervention chirurgicale.

Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de l’intervention. Le chirurgien et l’anesthésiste vous rencontreront en consultation préopératoire et vous expliqueront le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous aidera à vous préparer à l’intervention.

À QUOI SERT L’ARTÈRE FÉMORALE SUPERFICIELLE ?

L’artère fémorale superficielle est l’artère nourricière principale de la jambe. Elle prend naissance au niveau du pli de l’aine à partir de l’artère fémorale commune et se prolonge au niveau du genou par l’artère poplitée. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit) progressivement, de nouveaux vaisseaux apparaissent et créent un réseau de suppléance qui assure une oxygénation normale de la jambe. Au cours d’un effort (marche ou course), les besoins musculaires augmentent et nécessitent un apport sanguin supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est rétrécie ou bouchée.

QUELLE LÉSION EST À L’ORIGINE DU RÉTRÉCISSEMENT DE L’ARTÈRE ?

La maladie athéromateuse est à l’origine de l’immense majorité des lésions fémorales. La plaque athéromateuse est constituée d’une accumulation de graisses, de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer dans la paroi de l’artère. En se fracturant à l’intérieur de l’artère, elle entraîne parfois la formation d’un caillot qui bouche l’artère ou qui, en se détachant, entraîne une embolie. Ces plaques athéromateuses se développent surtout, en raison des turbulences du flux sanguin, au niveau des bifurcations artérielles. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle, anomalies lipidiques (excès de cholestérol), diabète et vieillissement.

Le contrôle de ces facteurs de risque est impératif et repose sur l’acceptation de règles hygiéno-diététiques et la lutte contre la sédentarité.

 

COMMENT SE TRADUIT UNE ATTEINTE DE L’ARTÈRE FÉMORALE SUPERFICIELLE ?

Les manifestations cliniques regroupées sous le terme d’artérite sont liées au degré de rétrécissement de l’artère et sont classées en deux stades de gravité croissante :

-Douleurs d’effort : douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes musculaires (mollet, pied), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au repos. Cette douleur survient à la marche, jamais au repos ni lors de la station debout. Il peut également s’agir de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou d’un simple engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (périmètre de marche) peut varier de quelques mètres à plus de 500 mètres. Elle constitue un bon indice de la sévérité de l’artérite et permet une surveillance de son évolution.

-Douleurs de repos : il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au niveau des orteils et des pieds. Ces douleurs sont associées à une froideur des extrémités. Elles obligent le patient à se lever ou à laisser pendre les jambes hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles traduisent un degré avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la survenue d’ulcération ou de gangrène qui peuvent entraîner la perte de votre pied.

EXISTE-T-IL UNE ALTERNATIVE AU PONTAGE ?

Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter votre médecin qui vous guidera vers un spécialiste (angiologue, cardiologue) pour la réalisation d’un examen écho-doppler.

Le traitement médical est systématique. Débuté et poursuivi, soit isolément, soit en association avec l’intervention chirurgicale, il comprend :

-La lutte contre les facteurs de risque vasculaire
(marche régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire, ...).
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-Les médicaments :
Aucun médicament n’a d’effet reconnu ni certifié sur l’amélioration de la circulation artérielle; les traitements sont essentiellement destinés à la prévention de la maladie athéromateuse et de la thrombose.

La prise de médicaments pour contrôler les chiffres tensionnels, lipidiques, glucidiques, si ceux-ci sont élevés.
La mise sous traitement antiagrégant plaquettaire (dérivés de l’aspirine ou autres inhibiteurs de l’activation plaquettaire) pour fluidifier le sang et éviter la formation de caillots. Des médicaments à destinée cardiaque éventuellement.

Le traitement chirurgical n’est proposé qu’en cas de gêne fonctionnelle marquée, non améliorée par le traitement médical, ou lorsque le patient se plaint de douleurs de repos ou de plaies.

Un traitement par angioplastie (dilatation +/- stent) est une alternative possible. Le pontage est habituellement proposé en cas de difficultés ou de limites à la réalisation d’angioplastie. Toutefois une angioplastie est parfois nécessaire en complément du geste de pontage.

QUELLES SONT LES MODALITÉS DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?

L’intervention est pratiquée, dans la majorité des cas, sous anesthésie générale, mais aussi sous anesthésie loco- régionale (péridurale ou rachianesthésie). L’anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques liés à chaque type d’anesthésie.

La réalisation d’un pontage fémoro-poplité consiste à remplacer le segment d’artère pathologique, à l’aide d’une prothèse (matériel synthétique), ou en utilisant une veine prélevée sur la même jambe.

Cette intervention nécessite habituellement deux incisions en cas d’utilisation d’une prothèse. La première est réalisée au niveau du pli de l’aine pour implanter la prothèse sur l’artère fémorale, la seconde au niveau du genou pour le raccordement au niveau de l’artère poplitée. En cas de prélèvement veineux plusieurs incisions étagées le long de la cuisse sont nécessaires.

La durée d’hospitalisation varie de 5 à 8 jours.

QUELS SONT LES ACCIDENTS ET COMPLICATIONS POSSIBLES AU COURS DE CETTE INTERVENTION ?

Certains incidents ou accidents peuvent survenir malgré toutes les précautions mises en œuvre. Ils sont comparables à ceux associés à toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale. Ces risques sont plus importants chez les patients souffrant de maladies associées comme le diabète, l’hypertension, l’excès de graisses dans le sang ou l’insuffisance rénale. Ils augmentent également en cas de réintervention. Les plus fréquentes sont l’infarctus ou les troubles du rythme du cœur, l’accident vasculaire cérébral, l’embolie ou les infections pulmonaires.

-Des saignements sont possibles au cours de l’opération ou dans ses suites immédiates. Ils justifient parfois la réalisation de perfusions sanguines. Certains saignements sont dus à des fuites au niveau des sutures de la prothèse. Ils nécessitent une reprise chirurgicale pour assurer l’étanchéité des raccords entre l’artère et la prothèse.

-Les hématomes qui apparaissent dans les suites opératoires disparaissent sans nécessiter de geste chirurgical supplémentaire.

-Les incisions nécessaires à la pose de prothèse peuvent couper certains petits nerfs superficiels et entraînent des troubles de la sensibilité cutanée qui pourront s’améliorer avec le temps.

-L’infection : Elle peut être superficielle ou profonde et avoir des conséquences redoutables pouvant conduire à une ré-intervention avec ablation de la prothèse. Comme pour tout acte chirurgical comportant un abord cutané, une hygiène rigoureuse de la peau et une préparation spécifique sont impératives, la majorité des infections post opératoires étant due à des germes présents dans l’organisme (peau, sphère ORL, appareil digestif, appareil génito- urinaire, etc.. Toute infection bactérienne survenant en n’importe quel point de l’organisme même distant du geste chirurgical fémoropolpité, peut entraîner une greffe bactérienne sur la prothèse vasculaire, il sera important de traiter ces foyers infectieux potentiels.

-Au niveau de la cicatrice du pli de l’aine, un écoulement lymphatiqueou un sérome (collection de liquide lymphatique) peuvent se former, en raison de la présence de nombreux ganglions lymphatiques. Au niveau de la plaie, cet écoulement lymphatique peut nécessiter un alitement prolongé, la mise en place d’un pansement compressif, et de laisser le drain en place plusieurs jours jusqu’à ce que l’écoulement se tarisse. Si un sérome apparait, celui-ci peut se résorber spontanément, ou persister et nécessiter une ponction voire une reprise chirurgicale.

-Le pontage effectué peut se boucher précocément pour différentes raisons, par exemple un problème de suture, une veine de mauvais diamètre, la persistance d’une valve au niveau de la veine, un rétrécissement au site de suture ou encore un flux insuffisant dans le pontage. Cette occlusion du pontage peut péjorer la situation vasculaire par rapport à l’état préopératoire et, lorsqu’un tel cas se présente, amener vers une amputation. Dans la plupart des cas d’occlusion du pontage, une nouvelle intervention, avec révision du pontage, voire prolongation de ce dernier permet de rétablir le flux sanguin.

Parfois, suite à une mauvaise circulation sanguine pendant plus de 6 heures, des douleurs très importantes, lors de la mobilisation de la jambe ou du pied, obligent le chirurgien à pratiquer des incisions en regard des muscles en cause pour éviter qu’ils ne se nécrosent (détruisent).

 

SURVEILLANCE

Les résultats des pontages fémoro-poplités sont assez bon. Ils permettent un bon rétablissement du flux artériel avec amélioration immédiate des symptômes. Les taux de perméabilité des pontages sur les études internationnales sont d’environ 50% à 5 ans avec utilisation d’une prothèse, et 70% à 5 ans avec utilisation d’une veine prélevée sur vous.

En fonction de l’importance de l’intervention chirurgicale, vous devrez rester allongé pendant 2 à 5 jours. La mobilisation progressive, à la suite de cette période, se fera plusieurs fois par jour et sera suspendue en cas d’apparition d’un gonflement au niveau des jambes. La sortie de l’hôpital sera envisagée une fois la cicatrisation en bonne voie, et l’autonomie de la marche retrouvée.

L’évolution de la pathologie athéromateuse (re-sténose ou apparition d’autres sténoses) nécessite une surveillance attentive de tous les opérés tous les 6 mois à 1 an par échodoppler auprès d’un angiologue.

En cas de nouveau rétrécissement du calibre de l’artère réparée, une dilation peut vous être proposée par votre chirurgien.

 

EN RÉSUMÉ

Ces explications ne peuvent être exhaustives et votre médecin traitant a également été informé des propositions thérapeutiques qui vous ont été faites. Nous restons à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire sur tel ou tel point particulier que vous auriez insuffisamment compris et que vous souhaiteriez faire préciser.

Article rédigé par le praticien le 01/11/2016

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